陕西省人力资源和社会保障厅关于印发《陕西省工伤保险经办规程(试行)》的通知（下接二）

　　陕人社发〔2024〕15号

　　各市(区)人力资源和社会保障局：

　　现将《陕西省工伤保险经办规程(试行)》印发你们，请认真贯彻执行。

　　陕西省人力资源和社会保障厅

　　2024年6月27日

　　(此件公开)(规范性文件10-318〔2024〕6号)

　　陕西省工伤保险经办规程(试行)

　　第一章 总  则

　　第一条 为加强工伤保险经办管理，进一步规范和优化业务流程，根据《中华人民共和国社会保险法》《社会保险经办条例》 《工伤保险条例》《人力资源社会保障部办公厅<关于印发工伤保险经办规程的通知>》(人社厅发〔2022〕24号)《陕西省实施<工伤保险条例>办法》和《陕西省工伤保险省级统筹管理办法》等有关法律法规、政策规定，制定本规程。

　　第二条 工伤保险业务经办应遵循经办标准化、管理制度化、服务精细化的原则，充分利用“互联网+人社”服务平台与 “综合柜员制”经办模式，推动经办服务“线上”“线下”融合发展，为服务对象提供方便快捷、高效优质服务。

　　第三条 工伤保险业务经办使用全省统一的工伤保险信息管理系统。数据省级集中管理，业务分级经办，实现与其他社会保险、工伤认定、劳动能力鉴定业务数据协同。并逐步建立与公安、民政、司法、财政、住房和城乡建设、交通运输、卫生健康、医疗保障、市场监管、税务等部门信息实时交换和数据共享机制。

　　第四条 工伤保险经办机构(以下简称经办机构)按照“谁审核、谁负责，谁经办、谁负责”的原则，对经办业务的合法性、真实性、准确性、完整性负责。

　　省级经办机构负责制定全省统一的工伤保险业务经办规程，指导和规范全省业务经办。市、区(县)经办机构负责具体经办业务，细化办事指南和经办流程。

　　第五条 本规程适用于全省各级经办机构、工伤保险协议机 构(包括医疗机构、康复机构、辅助器具配置机构)、受委托开展工伤保险服务的其他协议机构办理工伤保险业务的活动。

　　第二章 业务通则

　　第六条  本规程适用对象包括：

　　(一)陕西省内依法应当参加工伤保险的用人单位；

　　(二)陕西省内参加工伤保险的个人；

　　(三)已参加工伤保险享受工伤保险待遇的人员；

　　(四)享受工伤保险待遇的工亡职工供养亲属。

　　第七条 本规程涉及需要用人单位和个人提供的证明材料， 凡能通过政府部门间共享数据获取的，或依规能通过以信用为基础的书面告知承诺替代的，不再要求提供。

　　第八条  经办机构依据用人单位提交的《陕西省社会保险业务办理授权书》(表2-1)或网上认证结果，为单位经办人匹配业务办理权限。用人单位经办人按照授权、个人凭身份证件或社会保障卡，可通过网上服务平台、经办窗口办理业务。

　　第九条  用人单位和个人可通过线上或全省任一经办机构查询和打印权益记录。

　　第十条 工伤保险业务经办推广电子印章、电子证照和电子档案应用，构建“数字化”认证、管理和应用体系。经办机构办理工伤保险业务使用全省统一电子印章系统制发的电子印章与实体印章具有同等法律效力，信息管理系统产生并加盖电子印章的电子材料与纸质材料均合法有效。

　　第十一条 业务经办流程分为申请、受理、审核、处理、反馈。审核过程应以信息管理系统自动审核为主，减少或避免人工审核。确需人工审核的业务，需根据不同业务类型存在的风险程度，设置审核等级，匹配多层级权限。

　　已审核通过的业务按照流程、规则进行处理，按规定时限办结，并将处理结果反馈给服务对象；审核不通过的告知原因。

　　第十二条 工伤保险缴费费率(包括费率浮动)、待遇核发等各项业务核定办法和发放标准按照国家和我省政策规定执行。

　　第十三条 用人单位或个人对经办机构做出的不予受理、审核结果、停止发放等决定有异议的，可向做出决定的经办机构提出复查并提交相关证据材料，经办机构应在10个工作日内做出复查结论。用人单位和个人对经办机构作出的具体行政行为不服，可依法申请行政复议或提起行政诉讼。

　　第十四条 经办机构受理业务需要留存的有效资料包括加盖用人单位公章、经办人签字或个人签字的资料单据；需留存复印件资料的，由资料提供人员对资料的真实性负责，单位或个人签章(签字)确认。

　　第三章 工伤保险登记

　　第一节 参保登记

　　第十五条 工伤保险参保登记实行属地管理。全省行政区域内企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计事务所等组织和有雇工的城镇个体工商户应当依法参保，中央驻陕及省级机关事业单位在所在市(区)参保。

　　第十六条 建筑施工、交通运输等企业，对相对固定的职工， 应按用人单位参加工伤保险；对不能按用人单位参保的建设项目所使用的人员，按建设项目在项目所在地参加工伤保险。

　　按项目参加工伤保险的，所需提供资料和业务办理流程按照国家及本省规定执行。

　　第十七条 劳务派遣机构跨统筹区派遣劳动者的，应当在用工单位所在地为被派遣劳动者参加工伤保险，按照用工单位所在地的规定缴纳工伤保险费，并依法享受工伤保险待遇。

　　劳务派遣单位在用工单位所在地设立分支机构的，由分支机构为被派遣劳动者办理参保手续，缴纳工伤保险费。劳务派遣单位未在用工单位所在地设立分支机构的，由用工单位代劳务派遣单位为被派遣劳动者办理参保手续，缴纳工伤保险费。

　　第十八条 用人单位在登记管理机关办理登记时同步办理工伤保险登记。用人单位和个人凭单位统一社会信用代码、个人身份证件办理参保登记。

　　经办机构可通过信息共享获取用人单位办理登记信息，或根据用人单位提供的登记证书或批准成立的文件等材料为其办理参保登记。经办机构应当自收到申请之日起10个工作日内办理完毕。

　　用人单位办理参保登记时，所需登记信息无法共享获取的， 需填报《陕西省社会保险登记表》(表3-1)、《陕西省社会保 险参保人员增减变动申报名册》(表3-2),并提供登记事项涉及的相关材料：

　　(一)社会团体、社会服务机构(民办非企业单位)、基金会、律师事务所、会计师事务所等提供批准成立证件或其他核准执业证件；

　　(二)机关、事业单位提供上级主管部门批准成立的文件、 机构编制委员会的批文、加载统一社会信用代码的机关事业单位法人登记证书。

　　第十九条 用人单位参保登记事项主要包括：

　　(一)单位名称、统一社会信用代码(其他证件编号)、单位类型、隶属关系、经济类型、所属行业、登记机关、成立日期、参保时间、特殊单位类型、企业划型、联系地址及联系方式等；

　　(二)用人单位开户银行名称、开户银行行号、开户银行户名及银行账号；

　　(三)法定代表人(负责人)有效身份证明信息(证件类型和证件号码)、联系方式；

　　(四)授权委托经办人有效身份证明信息(证件类型和证件号码)、联系方式。

　　第二十条 用人单位经办人可通过线上服务平台或经办窗口申请，完成职工参保登记。登记信息包括：姓名、性别、出生日期、证件类型、证件号码、户口性质、联系方式、亲属联系方式、户籍(居住)所在地。个人参保日期原则上以录入信息管理系统时间为准。

　　第二十一条  经办机构根据用人单位营业执照或其他批准成立证件中登记的实际主要经营范围，对照有关工伤保险行业风险分类规定，确定其工伤行业风险类别。

　　对于劳务派遣企业，可根据被派遣劳动者实际用工单位所在行业，或根据多数被派遣劳动者实际用工单位所在行业确定其工伤风险类别。

　　第二十二条  对在省外参加其他社会保险而申请在本省参加工伤保险的，应提供其在省外的参保缴费证明。

　　跨地区、生产流动性较大的行业，可以采取相对集中的方式异地参加工伤保险。

　　第二节 变更登记

　　第二十三条 用人单位的性质、银行账户、用工等参保信息发生变化，以及个人参保信息发生变化的，用人单位和个人应当及时告知经办机构。经办机构应当对用人单位和个人提供的参保信息与共享信息进行比对核实，自收到变更申请之日起10个工作日内办理完毕。未通过变更审核的，经办机构应向用人单位说明原因，并告知用人单位补正材料后可再次申请办理。

　　第二十四条 用人单位参保登记信息(单位名称、联系地址、法定代表人或负责人、单位类型、证照代码、主管部门或隶属关系、开户银行及账号等)发生变更的，应于信息变更之日起30日内申请变更，经办机构需审核以下资料：

　　(一)《陕西省社会保险变更登记表》(表3-3);

　　(二)社会团体、民办非企业单位等，其单位名称、住所、类型、法定代表人或负责人发生变更的，提供法人登记证书或其他核准执业证件；

　　(三)机关、事业单位的单位名称、单位地址、法定代表人或负责人、单位类型、编制人数、证照代码、主管部门或隶属关系、开户银行及账号发生变化的，提供统一社会信用代码证书或者事业单位法人登记证书、机构编制委员会的批文、开户许可证；

　　(四)机关、事业单位改制的，提供批准改制的文件。

　　第二十五条 参保个人证件类型、证件号码、姓名等重要信息变更时，需填报《陕西省社会保险参保人员信息变更登记表》 (表3-4),同时提交相关变更材料，经办机构审核确认后，完成个人登记信息变更；居住地址、联系电话等基本信息变更时，用人单位可以通过线上渠道自行办理变更。

　　第二十六条  用人单位人员发生增减变化等情况时，应及时通过线上或线下方式办理人员增减等变更登记。线下办理时，需填报《陕西省社会保险参保人员增减变动申报名册》(表3-2)。

　　第二十七条 用人单位应当及时为个人出具终止或者解除劳动关系的证明，并将名单自终止或者解除劳动关系之日起15日内告知经办机构，办理暂停或终止参保手续。用人单位在办理职工增减业务时，应据实申报增减原因。增减原因包括但不限于： 新参保、续保、关系转移、终止劳动关系、解除劳动关系、退休、死亡、移居境外等。

　　第三节 注销登记

　　第二十八条 用人单位发生以下情形之一时，应自在登记机关办理注销登记之日起30日内，申请办理注销登记。

　　(一)用人单位发生解散、破产、撤销、合并以及其他情形，依法终止缴费义务；

　　(二)用人单位营业执照注销或被吊销；

　　(三)用人单位因住所变动或生产、经营地址变动而涉及改变登记机构；

　　(四)国家法律、法规规定的其他情形。

　　第二十九条 用人单位办理注销登记前，应当缴清工伤保险费、滞纳金、罚款后，申请注销。经办机构接到注销申请后，应审核以下资料，对符合注销条件的，应当自收到申请之日起10 个工作日内，办理注销社会保险登记手续。

　　(一)《陕西省社会保险注销登记表》(表3-5);

　　(二)相关部门的注销通知或人民法院判决单位破产等法律文书；

　　(三)用人单位主管部门或相关部门批准解散、撤销、终止或分立、合并、转让、改制的相关文件；

　　(四)国家法律、法规规定的其他情形。

　　第三十条 用人单位因破产办理注销登记的，在破产清算时依法拨付应当由单位支付的工伤保险待遇费用。

　　第四章 缴费申报

　　第一节 费率管理

　　第三十一条 经办机构根据用人单位登记时确定的工伤保险行业风险类别和国家规定的行业差别费率标准，核定初次缴费的基准费率。

　　第三十二条 工伤保险浮动费率原则两年确定一次。市级经办机构根据《关于切实做好工伤保险费率浮动工作的意见》(陕 人社函〔2011〕891号)精神，提出全市用人单位工伤保险费率浮动的建议，报省级经办机构备案后实施。

　　各级经办机构应将费率浮动单位名单通过人力资源社会保障部门或政务门户网站进行公告，市级经办机构也可对全市费率浮动单位名单统一公示进行公告。用人单位根据需要可向经办机构申请出具《陕西省工伤保险费率浮动告知书》(表4-1)。

　　第三十三条 用人单位对费率浮动结果有异议的，需提交相关材料至经办机构。经办机构收到用人单位申请后重新核定，并将重新核定结果和依据告知用人单位。用人单位在费率浮动周期内费率浮动工作完成前暂按原费率申报每月工伤保险费，在费率浮动工作完成后，改按浮动调整后的费率执行。

　　第二节  申报缴纳

　　第三十四条 用人单位按照《陕西省统一社会保险费征收模式实施方案》相关规定，在税务部门确定的年度缴费工资申报期，向税务部门申报缴费工资。年度缴费工资生效后原则上不允许调整。在年度缴费工资申报期之外，单位确需调整的，按照税务部门规定进行缴费工资调整。

　　第三十五条 按建设项目参保，费率按照项目(或标段)含税合同总造价的1‰执行，追加预算部分按新增预算(或新增合同价)的1‰补缴费；已开工的建设项目，以项目(或标段)剩余工期占总工期的比例乘以总造价(或合同价)的1‰缴费。

　　第三十六条 税务部门每月月初在税务系统生成工伤保险费待申报信息，用人单位对待申报信息进行核对、调整，经确认后，可通过办税服务厅、电子税务局、管理客户端、移动应用以及商业银行等多种渠道向税务部门申报缴费。

　　第三十七条 对用人单位存在补缴未办理社会保险登记产生的欠费、2024年4月1日前工伤保险费欠费，以及办理政策 性补缴等特殊情形，由经办机构核定生成工伤保险费征集计划， 推送至税务部门征收。

　　第三十八条 用人单位参保登记后存在断缴需补费的，应以欠费期间每月实际在职人数全员补缴，逐月核定，一次性补缴。缴费基数、费率、滞纳金按当期政策执行。

　　有1-4级工伤职工或供养亲属长期待遇的用人单位，有登记机关批复或证明已经完成注销，该单位不需要继续缴费，但注销前应积极参与用人单位的清算工作，按国家规定办理。

　　第三十九条 经办机构通过信息管理系统向税务部门传递参保信息、补费业务核定信息，税务部门完成工伤保险费征收后，及时向经办机构传递缴费信息。经办机构依据税务机关传递的缴费信息记录个人权益。

　　第四十条 用人单位多缴、重复缴纳等情形确需退费的，向税务部门提出申请，经办机构依据税务部门通过信息共享平台传递的退费信息依规退费。所需资金与基金用款计划一并按季申请。

　　第五章 工伤医疗(康复)与辅助器具配置管理

　　第一节 协议管理

　　第四十一条 省级经办机构负责制定全省统一的工伤保险协议机构服务协议文本，根据政策规定和实际情况及时调整文本相关内容。工伤保险服务协议应包括就医管理、服务管理、目录管理、信息系统管理、费用审核与结算、监督管理、违约责任、协议有效期限等内容。工伤保险服务协议在履行过程中如遇情况变化，需要变更、补充或终止的，双方应按照协议约定及时协商议定。

　　省级经办机构负责全省工伤保险康复机构、辅助器具配置机构协议的签订、管理、考核。

　　各市(区)经办机构按照国家和我省有关规定，负责本地区符合条件的医疗机构协议的签订、管理、考核。并将本地区内已签订服务协议的机构名单报省级经办机构备案。

　　第四十二条 省级经办机构将全省已签订服务协议的工伤保险协议机构名单及时向社会公布，并在信息管理系统建立全省工伤协议机构信息库，在省内各级经办机构间实行互认共享。

　　第四十三条 经办机构应与工伤保险协议机构加强沟通协商，及时告知协议机构有关工伤保险政策及管理制度、操作规程的变化等情况，并进行工伤保险经办政策的宣传、解释与培训。

　　经办机构按照协议对工伤保险协议机构进行监督监控，定期考核通报，并建立诚信服务评价制度。如出现协议中规定的需解除协议的情形，提出解除协议的一方应按照协议规定时间通知另 一方，并共同做好已收治工伤职工的医疗(康复)、辅助器具配 置服务。

　　市(区)经办机构应向省级经办机构报告本地区年度服务协议管理工作情况。

　　第二节 工伤医疗管理

　　第四十四条 职工发生工伤后，原则上应在参保地的工伤保险协议机构就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。

　　职工在统筹区外发生工伤的，应优先选择事故发生地工伤保险协议机构治疗，用人单位要及时向参保地经办机构报告工伤职工的伤情及救治医疗机构情况，并待伤情稳定后转回统筹区内工伤保险协议机构继续治疗。

　　第四十五条 工伤职工在紧急情况下在非工伤保险协议机构治疗后，其在该非工伤保险协议机构进行与当次工伤相关的延续治疗(如复诊、拆除内置材料等)时，需向经办机构申请，填报《陕西省非工伤保险协议机构延续治疗申请表》(表5-1), 经核准后，所发生的符合规定的医疗费用由经办机构审核后可以进行手工报销。

　　第四十六条 工伤职工因伤情需要，确需转诊转院的，用人单位、工伤职工或近亲属需向经办机构提出转诊转院申请，填写《陕西省工伤职工转诊转院申请表》(表5-2),由工伤医疗协议机构提出意见，报参保地经办机构备案后转诊转院。

　　工伤职工未向经办机构备案，直接转诊转院发生的工伤医疗等费用，原则上工伤保险基金不予支付。

　　第四十七条 工伤职工因工伤进行门(急)诊或住院诊疗时，工伤保险协议机构应严格遵守工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准(以下简称“三目录”)。对超出“三目录”的相关费用，工伤保险基金不予支付。

　　第四十八条 工伤职工因工伤继续门诊、住院治疗(旧伤复发)的，填写《陕西省工伤职工治疗申请表》(表5-3),由就诊的工伤保险协议机构提出工伤治疗理由及项目的诊断意见，经经办机构核准后到工伤保险协议机构就医。医疗费用可由协议机构与经办机构直接结算。

　　对旧伤复发有争议的，由劳动能力鉴定委员会确定。

　　第三节 工伤康复管理

　　第四十九条 工伤职工经治疗伤情相对稳定后，因存在肢体、器官功能性障碍或缺陷，可以通过医疗技术、物理治疗、作业治疗、心理治疗、康复护理与职业训练等综合手段，使其达到功能部分恢复或完全恢复并获得就业能力，经办机构应鼓励其进行康复治疗，使其可以尽早重返工作岗位。

　　第五十条 工伤职工需要进行身体机能、心理康复或职业训练的，且经工伤保险协议机构认为有必要进行工伤康复治疗的，由用人单位、工伤职工或者其近亲属提出康复申请，填写《陕西省工伤职工康复申请表》(表5-4),并提供协议机构康复治疗方案，由劳动能力鉴定委员会核准后，到工伤保险康复协议机构进行康复治疗。

　　第五十一条 工伤康复协议机构制定康复治疗方案，应包括康复治疗项目、时间、预期效果和治疗费用等内容。协议机构在康复治疗过程中根据治疗效果提出的康复调整计划，需报经办机构备案。

　　第五十二条 工伤康复治疗的时间需要延长时，由工伤保险协议机构提出意见，用人单位、工伤职工或近亲属同意，并报劳动能力鉴定委员会核准。延长时间原则上不超过本次康复计划治疗时间。

　　第五十三条 工伤职工到工伤康复协议机构进行康复治疗的，康复费用可由经办机构与协议机构按规定直接结算。

　　第五十四条 工伤职工康复治疗结束后，应由工伤保险协议机构做出最终评价，制定社会康复方案，提供残疾适应指导、家庭康复指导等。

　　第四节 辅助器具配置管理

　　第五十五条 经办机构按照劳动能力鉴定结论书，向用人单位、工伤职工或近亲属出具《陕西省工伤职工配置(更换)辅助器具费用核付单》(表5-5),并告知以下事项：

　　(一)工伤职工应当到辅助器具配置协议机构进行配置；

　　(二)确认配置的辅助器具最高支付限额和最低使用年限；

　　(三)工伤职工配置辅助器具超目录或者超出限额部分的费用，工伤保险基金不予支付。

　　第五十六条 辅助器具达到规定的最低使用年限，需要更换辅助器具的，经办机构按照初次劳动能力鉴定结论书相关信息，向用人单位、工伤职工或近亲属出具《陕西省工伤职工配置(更换)辅助器具费用核付单》(表5-5),到工伤保险协议机构进行更换。

　　工伤职工因伤情发生变化，需要更换主要部件或者配置新的辅助器具的，需向劳动能力鉴定委员会重新提出确认申请，经确认后，由经办机构按本规程第五十五条规定程序执行。

　　第五十七条 辅助器具配置协议机构应建立产品质量承诺和跟踪服务制度。经办机构根据协议对辅助器具配置机构进行监督管理，对工伤职工配置辅助器具的情况进行核查，并将核查结果作为评价辅助器具配置机构的依据。

　　第五节 跨省异地就医管理

　　第五十八条 参加工伤保险并已完成工伤认定、工伤复发确认、工伤康复确认或辅助器具配置确认的以下工伤职工，可以申请跨省异地就医(康复)、配置辅助器具：

　　(一)异地转诊转院工伤职工：指因医疗条件所限需要转诊转院到参保省外就医的工伤职工；

　　(二)异地长期居住(工作)工伤职工：指在参保省外长期居住生活或被用人单位长期派驻至参保省外工作的工伤职工。

　　第五十九条 已实现联网结算的，可通过国家社会保险公共服务平台(以下简称国家社保平台)等全国统一服务入口，提出工伤职工异地就医(康复)、配置辅助器具申请。

　　提出申请时，应提交以下资料：

　　(一)异地转诊转院工伤职工：《工伤保险跨省异地就医(康复)直接结算备案表》(表5-6)、参保省规定的协议机构转诊转院意见；

　　(二)异地长期居住(工作)工伤职工：《工伤保险跨省异地就医(康复)直接结算备案表》(表5-6)、异地长期居住佐证材料或常驻异地工作佐证材料；

　　(三)异地配置辅助器具工伤职工：《工伤保险跨省异地配置辅助器具直接结算备案表》(表5-7),并根据三种情形分别提供协议机构转诊转院意见、异地长期居住或常驻异地工作佐证材料。

　　第六十条 未实现联网结算的，工伤职工可通过经办窗口提出申请。提出申请时，应提交以下资料：

　　(一)异地转诊转院工伤职工：《陕西省工伤保险跨省异地就医(康复)备案表》(表5-8)、参保省规定的协议机构转诊转院意见；

　　(二)异地长期居住(工作)工伤职工：《陕西省工伤保险跨省异地就医(康复)备案表》(表5-8)、异地长期居住佐证材料或常驻异地工作佐证材料；

　　(三)异地配置辅助器具工伤职工：《陕西省工伤保险跨省异地配置辅助器具备案表》(表5-9),并根据三种情形分别提供协议机构转诊转院意见、异地长期居住或常驻异地工作佐证材料。

　　第六章 待遇资格确认

　　第六十一条 经办机构应严格核查工伤职工享受工伤待遇资格，核查内容包括但不限于：参保信息、连续足额缴费信息、认定工伤决定书、劳动能力鉴定结论书等相关信息。

　　(一)用人单位未在《工伤保险条例》第十七条第四款规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生的符合规定的工伤待遇等有关费用由用人单位负担。

　　(二)对于已经依法参保登记，并自参保登记之日起，在申报缴费周期内(自然月)完成当月缴费的职工发生事故伤害或被诊断、鉴定为职业病的，按已经参保缴费核定其具备领取工伤待遇资格，并按照国家规定支付相关待遇。

　　(三)对于未依法参保登记或工伤保险中断缴费的用人单位职工，在参保登记之前或工伤保险中断缴费期间发生工伤的，按未参保缴费核定其不具备领取工伤待遇资格。用人单位补缴应当缴纳的工伤保险费、滞纳金后，由工伤保险基金和用人单位按照 规定支付新发生的费用。

　　(四)职工受到事故伤害或者患职业病后，在参保地进行工伤认定、劳动能力鉴定，并按照国家规定依法享受工伤保险待遇。

　　(五)应当参加工伤保险而未参加(含未按时缴纳工伤保险费期间)的用人单位职工发生工伤的，由该用人单位按照规定的工伤保险待遇项目和标准向职工支付费用。

　　(六)用人单位未按职工工资总额缴纳工伤保险费，造成工伤职工享受的工伤保险待遇降低的，降低部分由该用人单位负担。

　　(七)工亡职工供养亲属领取抚恤金应填写《陕西省工伤保险供养亲属资格确认表》(表6-1)及《陕西省申请工伤保险待遇告知承诺书》(表6-2)。

　　第六十二条 经办机构应每年开展一至四级工伤职工和工亡职工供养亲属(以下简称长期待遇领取人员)领取待遇资格认证工作。经办机构应在核发待遇(含首次)时，告知长期待遇领取人员应每年按规定进行资格认证，认证周期原则上不超过12个月。经办机构要提供便捷、高效的途径和方式供长期待遇领取人员进行待遇领取资格认证。

　　第六十三条 经办机构主要通过与公安、民政、司法、卫生健康等部门进行信息比对，确认长期待遇领取人员的资格状态。对于无法通过信息比对确认或通过信息比对存疑的，应采取远程自助认证或其他方式确认或核实。

　　对涉嫌丧失待遇享受资格后继续享受待遇的，经办机构应当进行调查。经核实，确认不符合待遇享受资格的，停止发放待遇，并追回多发待遇。

　　第七章 待遇核发

　　第一节 医疗(康复)待遇审核

　　第六十四条 经办机构与工伤医疗(康复)协议机构按规定直接联网结算。经办机构对工伤医疗(康复)协议机构通过信息管理系统上传的就诊医疗(康复)票据、费用明细、药品目录、 治疗(康复)项目、检查项目、病程记录等信息进行线上审核。

　　工伤医疗(康复)费未联网结算的，由用人单位或工伤职工向经办机构提供以下资料：

　　(一)医疗费发票(原件或电子发票);

　　(二)医疗机构出具的诊断证明；

　　(三)门诊病历、处方、检查报告单；

　　(四)住院费用清单；

　　(五)住院病历；

　　(六)转诊转院的，还需提供《陕西省工伤职工转诊转院申请表》(表5-2);

　　(七)经办机构规定的其他需要审核的资料(如有特殊材料，需提供合格证复印件)。

　　第六十五条 经办机构审核医疗(康复)费的内容包括：

　　(一)各项检查、治疗、药品是否与工伤部位、职业病病情相符；

　　(二)是否符合工伤保险“三目录”的规定；

　　(三)是否符合工伤康复诊疗规范和工伤康复服务项目的规定；

　　(四)经办机构规定的其他需要审核的内容。

　　第六十六条 工伤职工住院治疗的，经办机构根据本省规定的伙食补助费标准及工伤职工住院天数，核定住院伙食补助费。

　　经办机构批准工伤职工到参保地以外住院就医、更换辅助器具及住院康复治疗的交通、住宿费，按照相关规定标准执行。

　　第六十七条 经办机构核定的工伤医疗(康复)待遇，按程序审核支付。

　　第二节 辅助器具配置费用审核

　　第六十八条 经办机构与工伤辅助器具配置协议机构按规定直接联网结算。工伤职工配置辅助器具费用包括安装、更换、训练等费用，经办机构根据辅助器具配置项目、标准，核定工伤职工的辅助器具安装、配置(更换)费用，按照规定由工伤保险基金支付。

　　工伤辅助器具配置费未联网结算的，由用人单位或工伤职工向经办机构提供以下资料：

　　(一)配置费用发票(原件或电子发票);

　　(二)配置费用清单；

　　(三)《陕西省工伤职工配置(更换)辅助器具费用核付单》(表5-5);

　　(四)配置服务记录；

　　(五)经办机构规定的其他需要审核的资料。

　　第三节 跨省异地就医费用审核

　　第六十九条 已实现全国联网结算的，异地就医工伤职工直接结算的住院医疗费和住院康复费，执行就医地工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准、工伤康复服务项目(以下简称就医地目录)等有关规定。辅助器具配置费 执行本省辅助器具配置目录有关规定。

　　住院伙食补助费和因异地转诊转院发生的到统筹区外就医所需的交通食宿费等执行本省规定。

　　第七十条 未实现全国联网结算的，用人单位或工伤职工按照《陕西省工伤保险跨省异地就医直接结算经办规程》规定，提供相关资料，所发生的符合本省规定的费用由经办机构审核后， 可以进行手工报销。

　　第四节 伤残待遇审核

　　第七十一条 伤残待遇审核包括一次性待遇(一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金)、长期待遇(伤残津贴、生活护 理费)和待遇调整等内容。

　　伤残津贴、生活护理费自作出劳动能力鉴定结论次月起计发。

　　第七十二条 工伤职工经劳动能力鉴定达到伤残等级的，工伤职工及其近亲属或用人单位应及时向经办机构申领一次性伤残补助金、伤残津贴、生活护理费、一次性工伤医疗补助金等伤残待遇。其中，申领一次性工伤医疗补助金时还需提供与用人单位解除或终止劳动关系证明。

　　根据伤残等级，以本人工资为计发基数，核定一次性伤残补助金和伤残津贴；以全省上年度全口径城镇单位就业人员平均工资为基数核定生活护理费和一次性工伤医疗补助金。伤残津贴实际金额低于全省最低工资标准的，由工伤保险基金补足差额。

　　第七十三条 一级至四级工伤职工享受基本养老金(含城镇企业职工、城乡居民、机关事业单位工作人员)当月，停发伤残津贴，基本养老金低于伤残津贴的，由工伤保险基金补足差额。 差额部分适时调整。

　　一级至四级工伤职工达到法定退休年龄，基本养老金累计缴费未达到国家规定年限的，由用人单位和工伤职工以伤残津贴为基数，按规定比例缴纳至国家规定年限。

　　五至六级伤残的工伤职工，由本人提出与用人单位解除或者终止劳动关系的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金， 具体标准按本省相关规定执行。

　　七至十级伤残的工伤职工劳动、聘用合同期满终止，或者工伤职工本人提出解除劳动、聘用合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，具体标准按本省相关规定执行。

　　第七十四条 工伤职工经再次鉴定，鉴定结论发生变化的， 自作出再次鉴定结论次月起以再次鉴定的结论为依据支付相应待遇。

　　已享受工伤待遇的职工，复查鉴定后伤残等级、生活自理障碍等级发生变化的，自作出复查鉴定结论的次月起，按复查鉴定结论的等级支付有关待遇，但一次性伤残补助金不再调整。

　　第七十五条 达到或超过法定退休年龄，但基本养老金累计缴费未达国家规定年限的一级至四级工伤职工，经办机构通过社保政策宣传解读等方式，督促用人单位和职工按规定落实好相关社保政策后继续发放，直至达到领取基本养老保险金资格当月；未达到基本养老保险金领取资格，伤残津贴继续按原标准发放。退出基本养老保险或停止缴纳基本养老保险费的，暂停发伤残津贴。

　　第五节 工亡待遇审核

　　第七十六条  职工因工死亡或伤残职工停工留薪期内因工伤导致死亡的，其近亲属可以享受一次性工亡补助金、丧葬补助金和符合条件的供养亲属抚恤金。同时符合领取基本养老保险、工伤保险和失业保险丧葬费和抚恤金条件的，其遗属只能选择其 中一项。经办机构原则上使用工亡人员社会保障卡银行账户进行发放。若选择使用遗属社会保障卡银行账户发放，信息管理系统应记录佐证材料。

　　经办机构根据工伤发生时上年度全国城镇居民人均可支配收入和全省上年度全口径城镇单位就业人员平均工资，核定一次性工亡补助金和丧葬补助金。

　　伤残等级为一至四级的工伤职工，停工留薪期满后死亡的， 其近亲属可以享受丧葬补助金和符合条件的供养亲属抚恤金。同时符合领取基本养老保险丧葬补助金、工伤保险丧葬补助金的， 遗属只能选择领取其中的一项。经办机构根据全省上年度全口径城镇单位就业人员平均工资，核定丧葬补助金。

　　第七十七条 职工因工外出期间发生事故或在抢险救灾中造成下落不明被认定为工亡的，经办机构应审核用人单位的证明和近亲属的申请资料，核定供养亲属抚恤金。供养亲属抚恤金从死亡的次月起计发，下落不明的从事故发生的第4个月起计发。

　　生活有困难的，经近亲属申请，可按照一次性工亡补助金的50%先进行核定；被人民法院宣告死亡后，经办机构按照《工伤保险条例》第三十九条的规定执行。

　　第七十八条 因工死亡职工供养亲属享受抚恤金待遇资格， 由经办机构按照《因工死亡职工供养亲属范围规定》、职工因工死亡时的条件核定。因工死亡职工供养亲属的劳动能力鉴定，由因工死亡职工生前单位所在地的市级劳动能力鉴定委员会负责。

　　第七十九条  申请领取供养亲属抚恤金的，需提供以下资料：

　　(一)居民身份证原件；

　　(二)与工亡职工关系证明(结婚证、户口簿、亲属关系公证书、出生医学证明等材料之一);

　　(三)《陕西省工伤保险供养亲属资格确认表》(表6-1);

　　(四)《陕西省申请工伤保险待遇告知承诺书》(表6-2);

　　(五)工亡人员供养亲属的社会保障卡银行账户(非必要)。 供养亲属范围和条件根据国家有关规定确定。其中，属于孤儿、孤寡老人、完全丧失劳动能力的，经办机构应通过部门间数据共享进行核验；暂无法共享的，需提供相关部门出具的证明。

　　第八十条 经办机构审核供养亲属申请资料，根据工亡职工本人工资，核定每名供养亲属享受的抚恤金金额。核定的各供养亲属抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的本人工资。若工亡职工有多名符合条件供养亲属的，优先核定配偶应享受待遇金额，剩余部分由其余符合条件人员平均分配。

　　第六节 涉及第三人的工伤待遇审核

　　第八十一条  涉及第三人责任的，经办机构审核工伤待遇时，还应审核以下民事伤害赔偿法律文书：

　　(一)属于交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故的，需审核相关部门出具的事故责任认定书、事故民事赔偿调解书；

　　(二)属于遭受暴力伤害的，需审核公安机关出具的遭受暴力伤害证明和赔偿证明资料；

　　(三)经人民法院判决或调解的，需审核民事判决书或民事调解书等证明资料。

　　第八十二条  经办机构根据民事伤害赔偿法律文书确定的医疗费与工伤待遇中的实际医疗费比较，不足部分予以补足，其工伤医疗待遇不得重复享受。未确定赔偿比例或第三人支付的医疗费用金额不明确的，经办机构可要求用人单位、工伤职工提供其他辅助材料以明确医疗费用分割情况。

　　经办机构根据人力资源社会保障行政部门制定的相关政策核定其他工伤待遇。

　　第八章 工伤待遇和专项费用支付

　　第一节 工伤待遇支付

　　第八十三条 经办机构应将工伤待遇核定结果通知申请工伤待遇的用人单位或工伤职工、供养亲属，履行告知义务。

　　第八十四条 经办机构每月根据工伤待遇、待遇调整、待遇重核等相关信息，按程序审核支付。

　　在工伤保险协议机构发生的费用可通过与工伤协议机构网上审核后进行直接结算并支付。

　　第八十五条 工伤职工在享受工伤待遇期间被判刑收监的， 其工伤待遇仍按照原渠道支付。领取供养亲属抚恤金的人员，在被判刑收监执行期间，停止享受供养亲属抚恤金待遇。刑满释放仍符合领取供养亲属抚恤金资格的，按规定的标准享受供养亲属 抚恤金。

　　第二节 工伤预防项目使用管理

　　第八十六条 工伤预防费用于工伤事故和职业病预防的宣传和培训。

　　工伤预防费的使用实行预算管理。经办机构按照上年度预算执行情况，根据工伤预防工作需要，将工伤预防费列入下一年度工伤保险基金支出预算。

　　第八十七条 对确定实施的工伤预防项目，经办机构可以根据服务协议或者服务合同的约定，向具体实施工伤预防项目的组织支付30%-70%预付款。

　　第八十八条 对评估验收合格的工伤预防项目，由经办机构支付余款。具体程序按社会保险基金财务制度等规定执行。

　　第八十九条 经办机构要定期向社会公布工伤预防项目实施情况和工伤预防费用使用情况，接受用人单位和社会各界的监督。

　　第九十条 经办机构根据当地人力资源社会保障行政部门、财政部门批准的工伤预防项目，按年一次性核定支出项目金额， 按程序审核支付。

　　第三节 工伤待遇调整

　　第九十一条 根据工伤待遇调整政策，由省级经办机构对工伤职工或供养亲属的工伤待遇进行统一调整。

　　第九十二条 工伤职工或供养亲属不再具备享受工伤待遇条件的，工伤职工拒不接受劳动能力鉴定或拒绝治疗的，经办机构停止支付工伤待遇。

　　依据《工伤保险条例》第四十二条的规定停止支付工伤保险待遇后又具备享受资格的，经办机构审核用人单位、工伤职工或供养亲属提供的相关资料，自符合条件的次月起支付其工伤待遇。

　　第九十三条 用人单位、工伤职工或近亲属、工伤保险协议机构对工伤待遇核定金额有异议提出复核的，经办机构应进行复核，确需调整的，予以调整。

　　第四节 待遇退回管理

　　第九十四条 个人出现国家规定的停止享受工伤保险待遇的情形，用人单位、待遇享受人员或者其亲属应当自相关情形发生之日起20个工作日内告知经办机构。经办机构获取待遇享受人不符合领取待遇条件或通过数据比对发现不符合领取条件时，核实后应当停止发放相应的工伤保险待遇，通过电话、短信等多种方式通知领取待遇人员，及时退回多领或重复领取的待遇，并根据情形按以下方式处理：

　　(一)经办机构业务部门应立即停发待遇。对涉及多发待遇的，由业务部门在信息管理系统中登记应追回的待遇信息，生成退回待遇计划，推送至基金财务部门；

　　(二)经办机构稽核部门发现待遇不符合领取条件时，应通知业务部门立即停发待遇，对涉及多发待遇的，由业务部门在信息管理系统中登记应追回的待遇信息，生成退回待遇计划，推送至基金财务部门；

　　(三)经办机构基金财务部门在退回待遇到账后，核对应退金额和实退金额并予以确认后，生成待遇退回记录，经办机构稽核部门、业务部门、基金财务部门可查询相关记录。

　　第九十五条 经办机构业务部门在信息管理系统中登记应退待遇信息包括：

　　待遇发放主体为单位：单位编码、单位名称、待遇项目、待遇期别、待遇金额、应退回金额。

　　待遇发放主体为个人：个人编码、姓名、身份证号码、待遇项目、待遇期别、待遇金额、应退回金额。

　　第九十六条 对涉及应退回待遇同时应核发其它属期或其它待遇的，业务部门应在信息管理系统中同时生成退回待遇计划和应发待遇计划，推送至基金财务部门，由基金财务部门将退回待遇计划和应发待遇计划合并执行，差额发放。

　　第九十七条 经办机构对经核实多领待遇的，应通过多种方式通知待遇领取人或亲属退回多领待遇。对于个别生活困难人员难以一次性退回的，可以运用分期退回、延期退回、签订退款协议等方法追回；对于接到经办机构通知后仍不退回的，按照《社会保险法》相关规定提交人力资源社会保障行政部门做出行政决定。

　　第五节 待遇补发管理

　　第九十八条 经办机构审核补发待遇时，待遇补发月数不超过3个月(含3个月)或待遇补发金额不超过个人长期待遇标准3个月(含3个月)的，由各区(县)经办机构核发；待遇补发月数超过3个月或待遇补发金额超过个人长期待遇标准3个月的，各区(县)经办机构审核，经市级经办机构复核后，由待遇审核地经办机构发放。

　　第九章 权益记录与服务

　　第一节 记录与查询

　　第九十九条 根据《社会保险个人权益记录管理办法》,经办机构按照及时、完整、准确、安全、保密的管理原则，记载用人单位和个人的基本信息，记载工伤职工和供养亲属享受工伤保险待遇情况，记载其他反映个人权益的信息。包括以下信息：

　　(一)用人单位及个人工伤保险登记信息；

　　(二)用人单位及个人工伤保险缴费信息；

　　(三)个人享受工伤保险待遇信息；

　　(四)其他反映工伤保险个人权益记录的信息。

　　第一百条 经办机构依据业务经办原始资料，通过业务经办、统计、调查等方式采集相关个人权益信息，主要包括以下内容：

　　(一)基本情况：姓名、性别、出生日期、证件类型、社会保障号(证件号码)、参加工伤保险日期、参保状态、单位名称；

　　(二)缴费信息：开始缴费日期、截止缴费日期、实际缴费月数、缴费单位名称等；

　　(三)领取工伤保险待遇信息：待遇项目、待遇金额等明细 信息。

　　第一百零一条 经办机构根据《社会保险个人权益记录管理办法》规定，对社会保险个人权益信息进行采集和审核，并做好信息记录、保管、维护以及保密和安全管理等工作。

　　第一百零二条 用人单位或个人可通过经办窗口、自助终端、陕西社会保险APP、电子社保卡、政务服务平台等渠道查询个人权益记录。经办机构应在服务大厅提供自助终端，方便职工或单位查询打印。参保职工或单位要求提供书面个人权益记录的，经办机构应按规定提供。

　　对个人权益记录存在异议时，可以向经办机构提出核查申请，经办机构应按规定复核，确实存在错误的，应当改正。

　　委托他人向经办机构查询本人社会保险个人权益记录的，被委托人需持书面委托材料和本人有效身份证件。

　　第一百零三条 经办机构可以按照相关规定向司法机关、有关行政部门等提供查询服务。

　　其他申请查询工伤保险个人权益记录的单位，应向经办机构提出书面申请并提供单位的有效证明文件。申请应包括以下内容：

　　(一)申请单位的有效证明文件、单位名称、联系方式；

　　(二)查询目的和法律依据；

　　(三)查询的内容。

　　第一百零四条 经办机构收到查询申请后，应进行审核，并按照下列情形分别做出处理：

　　(一)对依法应予以提供的，按规定程序提供；

　　(二)对无法律依据的，应向申请人做出说明。

　　第一百零五条 任何单位和个人不得将工伤保险权益记录用于商业交易或营利活动，不得违法向他人泄露。

　　第二节 档案管理

　　第一百零六条 工伤保险业务档案(以下简称业务档案), 是指经办机构在办理工伤保险业务过程中，直接形成的具有保存和利用价值的专业性文字材料、电子文档、图表、声像等不同载体的历史记录。

　　第一百零七条 经办机构按照《社会保险业务档案管理规定 (试行)》(人社部令第3号)、《社会保险业务档案管理规范》(GB/T31599-2015)、《社会保险电子档案管理暂行办法》(人社险中心函〔2020〕16号)相关规定收集、整理、分类、归档、管理工伤保险经办和数字化处理的业务材料，确保业务档案资料完整，安全有效。

　　第一百零八条 经办机构当年形成的会计档案，在会计年度终了后，移交专人保管。因工作需要确需延期移交的，应符合国家档案管理的有关规定，且出纳人员不得兼管会计档案。

　　第一百零九条 经办机构应指定专职的档案管理人员，配备 专门的档案场所和设施，对档案进行数字化处理。严格执行档案的保管、鉴定、销毁等管理制度，采取有效的管理措施，切实维护档案的完整和安全。

　　第一百一十条 档案的保管期限分为永久和定期两类，各类业务档案的具体保管期限按照《社会保险业务档案管理规定(试行)》执行。

　　第一百一十一条 经办机构应按照相关规定对用人单位和个人提供检索、查询、制发证明等服务。查阅、借阅、复印、摘录档案材料，应按照规定进行身份核验，办理登记、审批等必要手续，未经同意不得擅自提供抄录、公布档案材料。

　　第十章 基金财务管理

　　第一节 基础管理

　　第一百一十二条 经办机构应按照《社会保险基金财务制度》《社会保险基金会计制度》等相关规定，加强基金管理。

　　第一百一十三条 工伤保险基金实行省级统收统支和收支两条线管理。各级经办机构负责本地区的基金管理，使用全省统一的财务软件、账套和科目进行会计核算。

　　第一百一十四条 经办机构要加强基金账户管理。省级经办机构设立工伤保险基金收入户，暂存该账户利息收入及其他收入；各级经办机构工伤保险基金支出户接收财政专户或上级经办机构拨入基金，负责工伤保险待遇发放。实现市级直接发放工伤保险待遇的，取消区(县)工伤保险基金支出户。

　　第二节 基金统收

　　第一百一十五条 基金统收是指全省工伤保险各项收入按期全额归集至省级工伤保险基金财政专户(以下简称省级财政专户)。

　　第一百一十六条 各级经办机构根据税务部门征缴入库的社会保险费缴费凭证或电子数据作为记账、对账依据，确认核算工伤保险费收入。

　　第一百一十七条  省级工伤保险基金收入户按期将利息收入和其他收入全额划转至省级财政专户。收入户原则上月末无余额。

　　第一百一十八条  各级经办机构应按期将支出户的利息收入、跨年度退回或追回的基金支出上缴至省级财政专户。

　　第三节 基金统支

　　第一百一十九条 基金统支是指全省工伤保险基金各项支出所需资金由省级财政专户统一拨付。

　　第一百二十条  市级经办机构审核汇总生成本地区用款计划，于每季度末20个工作日前，将下季度工伤保险基金用款计划报省级经办机构。

　　第一百二十一条 省级经办机构按季核定市级用款计划，每季度末10个工作日前，向省人力资源社会保障行政部门、财政部门提交全省基金支出用款计划，经省人力资源社会保障行政部门、财政部门审核同意后，省财政部门于每季度末将下季度基金周转金拨付至省级工伤保险基金支出户，由省级工伤保险基金支出户拨付至各市级工伤保险基金支出户。

　　第一百二十二条  市级经办机构收到省级经办机构拨付的资金后，及时下拨至区(县)工伤保险基金支出户。鼓励有条件的市级经办机构直接发放工伤保险待遇。

　　第一百二十三条 工伤保险待遇通过社银平台发放，全面取消手工报盘。社银平台及时反馈支付结果，发放失败的，建立二次发放反馈机制，及时将发放失败原因反馈业务部门，修正相关数据后重新审批支付。

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