基本医保药品目录调整工作的“变”与“不变”

　　新版医保药品目录将在2024年1月1日正式落地实施。日前，国家医保局、人社部联合颁布《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023年）》（以下简称：基本医保药品目录），这是国家医保局自2018年组建以来第6次颁布调整后的最新版基本医保药品目录。6年来，一年一次的基本医保药品目录调整工作在实践探索中有序推进，并不断走向成熟和规范。

　　一、坚持更好满足人民群众用药需求的理念始终未变

　　纵观国家医保局成立以来公布的历年基本医保药品目录调整方案，一个共同点就是，始终将更好满足人民群众临床用药需求作为工作主线，认真遵循“突出重点、鼓励创新、补齐短板、优化结构”的思路，积极稳妥开展工作。

　　一是始终坚持尽力而为量力而行的调整原则。立足我国经济社会发展的实际水平，综合考虑医保基金承受能力、参保人负担水平和临床用药需求，在“保基本”基础上合理确定用药范围和水平，实现保障范围与保障能力相匹配，更好满足人民群众的基本用药需求，有效减轻参保患者的用药费用负担。

　　二是始终坚持公开公平公正的专家评审制度。明确规定药品目录由专家按程序科学规范评审确定，行政部门不干涉专家评审结果。调整方案广泛听取各方面的意见建议，调整工作自始至终主动接受纪检监察、社会等各方监督，确保基本医保药品目录调整工作全过程公开、公平、公正。

　　三是始终坚持统筹兼顾中西药并重的调整原则。根据中西药各自的基本理论，建立完善评价办法，统筹考虑西药和中药的结构、数量和增幅，优先考虑国家基本药物、癌症及罕见病等重大疾病治疗用药、慢性病用药、儿童用药、急救抢救用药，积极支持创新药优先进医保。

　　二、在实践中不断完善专家评审职责和专家评审规则

　　基本医保药品目录调整工作的关键环节是专家评审，专家评审的质量直接关系到目录调整的质量。几年来随着药品目录调整工作的常态化开展，专家评审工作不断完善和规范。

　　首先是专家评审职责不断清晰。2020年之前，专家评审职责笼统地规定为：通过评审，形成新增调入、直接调出、可以调出、调整限定支付范围等4方面药品的建议名单。随着基本医保药品目录动态调整工作的常态化开展，专家评审职责不断清晰，即：经评审，形成拟直接调入、拟谈判/竞价调入、拟直接调出、拟按续约规则处理等4方面药品的建议名单。同时，论证确定拟谈判/竞价药品的谈判主规格、参照药品和医保支付范围，以及药品目录凡例、药品名称剂型、目录分类结构、备注等调整内容。

　　其次是专家评审规则逐渐完善。一是逐步建立并不断完善符合我国实际的药物评价指标体系；二是评审方法“从主观到客观”、“从定性到定量”，更加精准、科学地衡量药物的临床价值、创新性、经济性和公平性；三是专家评审从原来的综合组、专业组专家分开评审到组织临床、药学、医保、药物经济学4组专家同台讨论、联合评审，采用专家讨论和个人评分同时进行的方式，既汇总专家的统一意见，也兼容专家表达个人看法，使医保目录与临床用药实际、医保管理方式更加匹配。

　　三、目录调整的未来方向将是稳定企业和群众的预期

　　经过几年的实践探索，基本医保药品目录调整工作无论是调整范围、还是工作程序以及每一阶段的工作内容都基本定型，可以预见，今后目录调整工作的一条主线将是让人民群众和药品生产企业有一个稳定的预期。

　　稳定人民群众预期方面。在未来相当长的一段时间里，基本医保药品目录调整工作将继续坚持“保基本”的基本原则不会变，并在此基础上，充分利用基本医保基金所具有的战略购买力，实现对更多好药新药的“战略购买”和“价值购买”，将更多更具性价比的好药新药纳入基本医保药品目录，不断优化基本医保药品目录结构，着力满足人民群众的基本用药需求，不断降低人民群众的医药费用负担，助力解决人民群众看病就医的后顾之忧。

　　稳定生产企业预期方面。2022年，国家医保局制定颁布了与基本医保药品目录调整工作相配套的《谈判药品续约规则》和《非独家药品竞价规则》，2023年作了进一步的完善。

　　对于谈判药品，根据其谈判准入时的基金占用预算和协议期间的实际占用额度，制定了按比例阶梯降价的简易续约规则。同时，对达到8年的谈判药品纳入常规目录管理；对未达8年、但连续协议期达到或超过4年的谈判药品则以简易方式续约或新增适应症触发降价的，降幅减半。上述规定有效减轻了生产企业的后期降价压力，长远来看，不仅有利于稳定生产企业的市场预期，有利于行业发展，也有利于提升药品生产保障能力，有利于保证疾病患者的用药供应。

　　对于竞价药品，规则明确规定“如企业报价低于医保支付意愿的70%，以医保支付意愿的70%作为该药品的支付标准”。这一限价保护措施不只是为了防止企业之间的恶性竞争，规避可能出现的“劣币驱逐良币”现象，不至于因为药品中标价过低而挫伤企业的生产积极性；更是为了防止企业为了降低生产成本而影响产品质量，最终损害患者利益。

　　（来源：中国医疗保险）